Nombre (*)
Apellidos (*)
DNI/NIF/NIE (*)
Teléfono (*)
Correo(*)
Municipio (*)
Provincia (*)
País (*)
Dirección (*)
Indique la opción. (*) SOCIO DGENESPÚBLICO GENERALESTUDIANTESREPRESENTANTE DE ASOCIACIÓN DE ENFERMEDADES RARAS, SIN DIAGNÓSTICO Y/O DISCAPACIDADAFECTADO POR ENFERMEDAD RARA O SIN DIAGNÓSTICOMIEMBROS COLEGIOS PROFESIONALES CON QUIEN DGENES TIENE CONVENIO (Colegios de Trabajo social, Educadores sociales, Veterinarios y Farmacéuticos de la Región de Murcia)
Si ha marcado la opción Estudiante, indique el nombre del centro de estudio. En caso contrario, escriba en esta casilla NINGUNO (*)
Si ha marcado la opción Representante de Asociación de enfermedades raras, sin diagnóstico y/o discapacidad, indique el nombre de la asociación. Si no ha marcado ninguna de estas opciones escriba en esta casilla NINGUNA (*)
Si ha marcado la opción Afectado por enfermedad rara o sin diagnóstico, indique el nombre de la enfermedad. Si no ha marcado ninguna de estas opciones escriba en esta casilla NINGUNA (*)
Si ha marcado la opción Colegio profesional con quien D´Genes tiene convenio, indique de la entidad a la que pertenece. Si no ha señalado esta opción escriba en esta casilla NINGUNO. Si su entidad no tiene convenio con D´Genes debe inscribirse como Público general (*)
Importe a pagar:
Realizar el ingreso en la cuenta ES75 0081 1039 1400 0103 4106 enviar justificante de ingreso a direcció[email protected] para confirmar la inscripción
Esta web utiliza cookies para que podamos ofrecerte la mejor experiencia de usuario posible. La información de las cookies se almacena en tu navegador y realiza funciones tales como reconocerte cuando vuelves a nuestra web o ayudar a nuestro equipo a comprender qué secciones de la web encuentras más interesantes y útiles.
Las cookies estrictamente necesarias tiene que activarse siempre para que podamos guardar tus preferencias de ajustes de cookies.
Esta web utiliza Google Analytics para recopilar información anónima tal como el número de visitantes del sitio, o las páginas más populares.
Dejar esta cookie activa nos permite mejorar nuestra web.